Schmerzkontrolle in der Zahnmedizin (eBook)

Eine fachgerechte und effektive Schmerzausschaltung setzt fundierte Kenntnisse über die Anatomie des Kopf-Hals-Bereichs voraus, insbesondere bei der nervnahen Injektion. Struktur, Funktionsweise und der Verlauf von Nerven – vor allem des Nervus (N.) trigeminus und seiner Äste – sind von essenzieller Bedeutung. Das Ziel dieses Kapitels ist es deshalb, das grundlegende anatomische Wissen zur Durchführung einer adäquaten Lokalanästhesie zu vermitteln.

1.1Nervus trigeminus

Der N. trigeminus (V. Hirnnerv) entspringt aus dem Hirnstamm und ist der größte der kranialen Nerven. Die meisten seiner Zellkörper befinden sich innerhalb des Ganglion trigeminale (Gasseri). Von hier teilt sich der Nerv in seine drei Hauptäste auf (Abb. 1-1):

Abb. 1-1 Schematischer Verlauf des N. trigeminus und seiner drei Hauptäste.

• N. ophthalmicus (V1),
• N. maxillaris (V2),
• N. mandibularis (V3).

1.1.1Nervus ophthalmicus (V1)

Der N. ophthalmicus verläuft in der lateralen Wand des Sinus cavernosus, tritt über die Fissura orbitalis superior in die Orbita ein und verläuft zwischen Musculus levator palpebrae superioris und dem Periost des Orbitadachs nach rostral. Hier gibt er Äste zur sensiblen Versorgung des Augapfels, der Konjunktiva und der Tränendrüsen ab. Des Weiteren innerviert er die Stirn, die Haut und die Schleimhaut der Nase sowie die Nasennebenhöhlen sensibel1.

Abb. 1-2 Foramen supraorbitale als Austrittspunkt des N. frontalis (beziehungsweise seiner Äste N. supraorbitalis und N. supratrochlearis) des N. ophthalmicus.

1.1.2Nervus maxillaris (V2)

Der N. maxillaris verlässt die mittlere Schädelgrube durch das Foramen rotundum und zieht in die Fossa pterygopalatina. Dort erhält er vegetative Fasern aus dem N. intermedius des N. facialis und dem Truncus sympathicus. Nach Abgabe der Äste zur Innervation von Gaumen (N. palatinus, N. nasopalatinus) und der hinteren Nasenhöhle (Nn. nasales posteriores) verlassen die Nn. alveolares posteriores (Tuber, Hinterwand der Kieferhöhle) und der N. zygomaticus den Nervstamm1,2. Innerhalb des Canalis infraorbitalis zweigen die drei Äste des N. alveolaris superior ab – posteriores, medialis und anteriores. Nach Abgang aus dem N. maxillaris vor dessen Eintritt in den Canalis infraorbitalis verläuft der N. alveolaris superior posterior durch den Canalis alveolaris posterior und versorgt die Molaren des Oberkiefers sensibel. Der N. infraorbitalis gibt während seines Durchtritts durch den Canalis infraorbitalis den N. alveolaris superior medialis ab. Dieser Ast verläuft in der lateralen Wand des Sinus maxillaris und versorgt die Prämolaren sensibel. Nur bei etwa 30 Prozent der Patienten folgt der Nerv der klassischen Beschreibung und wird deshalb häufig als anatomische Variante bezeichnet. Ist er nicht vorhanden, versorgt entweder der anteriore oder der posteriore N. alveolaris superior die Region. In variabler Entfernung zum Foramen infraorbitale verlässt der N. alveolaris superior anterior den N. infraorbitalis und versorgt die Eck- und Schneidezähne sensibel1,2 (Abb. 1-3 und 1-4).

Abb. 1-3 Schematischer Verlauf des N. maxillaris und seiner Äste.

Abb. 1-4 Versorgungsgebiet des N. maxillaris: knöcherne und weichgewebliche Anteile des Mittelgesichts.

Aus dem Canalis infraorbitalis geht ein weiterer kleiner Kanal, der Canalis sinuosus, ab, der den N. alveolaris superior anterior führt und die Eck- und Schneidezähne sensibel versorgt. Er endet in den meisten Fällen in der palatinalen anterioren Maxilla und enthält sowohl nervale als auch vaskuläre Strukturen3,4. Die Läsion der neurovaskulären Bündel durch oralchirurgische Eingriffe kann zu (Nach-)Blutungen und sensorischen Dysfunktionen führen sowie das Einheilen von Implantaten behindern3,5. Aus diesem Grund ist insbesondere vor Planung von Implantaten in der Oberkieferfront eine ausführliche bildmorphologische Analyse empfehlenswert6.

Abb. 1-5 Foramen infraorbitale als Austrittspunkt des N. infraorbitalis (sowie der V. und der A. infraorbitalis).

1.1.2.1Nervus palatinus

Der N. palatinus entspringt aus dem sphenopalatinalen Anteil des N. maxillaris und teilt sich wiederum in zwei Äste auf: in den N. palatinus major und den N. palatinus minor. Der N. palatinus major innerviert die hinteren zwei Drittel der palatinalen Gingiva und den harten Gaumen2. Bei oralchirurgischen Eingriffen erfolgt häufig eine Leitungsanästhesie an seinem Eintrittspunkt in die Maxilla – dem Foramen palatinum majus. Das Foramen kann bezüglich seiner Lokalisation anatomische Varianten aufweisen: In etwa 55 Prozent der Fälle liegt es auf Höhe des dritten Molaren, bei 39 Prozent der Patienten distal im Bereich des 2. Molaren und bei 6 Prozent zwischen den beiden Molaren; bei Kindern findet es sich nicht selten sogar auf Höhe des ersten Molaren1. In einigen Fällen kann der N. palatinus major außerdem zusätzliche Fasern zur sensiblen Versorgung der Prämolaren und Molaren abgeben1. Die Nn. palatini minores ziehen hinter dem N. palatinus major durch die Canales palatini minores und versorgen das dorsale Gaumenareal inklusive des Arcus palatopharyngeus, der Tonsilla palatina und der Fossa supratonsillaris (Abb. 1-6).

Abb. 1-6 Schematischer Verlauf der palatinalen Nerven und ihrer Versorgungsgebiete.

Die neurovaskuläre Versorgung der anterioren Maxilla erfolgt über die nasopalatinalen Nerven und Gefäße durch den Canalis incisivus, der sein Ende in der Fossa incisiva hinter den maxillären Schneidezähnen und unter der Papilla incisiva findet. Auch der N. nasopalatinus kann im Rahmen einer palatinalen Leitungsanästhesie ausgeschaltet werden.

1.1.3Nervus mandibularis (V3)

Der N. mandibularis ist der dritte Ast des N. trigeminus und führt im Gegensatz zu den anderen Rami sowohl afferente als auch efferente Fasern. Er verläuft nach Austritt aus dem Ganglion trigeminale über das Foramen ovale in die Fossa infratemporalis7. Hier gibt er zahlreiche Äste ab. Die kranialen Äste versorgen Meningen und den Musculus pterygoideus medialis; weiter kaudal teilt sich der N. mandibularis in zwei Anteile auf. Aus dem kleineren, anterioren Ast entspringen der N. massetericus, N. temporalis profundus, N. buccalis sowie N. pterygoideus lateralis und aus dem posterioren Ast der N. auriculotemporalis, N. lingualis und N. alveolaris inferior mit dessen Seitenast in Richtung M. mylohyoideus1. Die Endäste sind für die sensible Versorgung großer Areale der Mundhöhle, des Unterkiefers und des kaudalen Drittels des Gesichtes verantwortlich, innervieren die Zunge sensibel und sensorisch sowie die Kau-, Mundboden- und Pharynxmuskulatur motorisch (Abb. 1-7 und 1-8).

Abb. 1-7 Schematischer Verlauf des N. mandibularis und seiner Äste.

Abb. 1-8 Versorgungsgebiet des N. mandibularis: große Teile von Mundhöhle und Unterkiefer, kaudales Drittel des Gesichts sensibel, Zunge sensorisch und sensibel sowie Kau-, Mundboden- und Pharynxmuskulatur motorisch.

1.1.3.1Nervus...